转自微信公众号“医脉通心内科”，原文作者：  商丽华，原文编辑：Lemon
    在第26届长城国际心脏病学会议上，清华大学第一附属医院心脏中心商丽华教授做了题为《心电图aVR导联在急性胸痛中的诊断价值》的精彩报告。
    前言：aVR导联的价值
    心电图图形及电压的影响因素包括：（1）电极位置、呼吸、心脏搏动；（2）各种原因引起的心脏转位（顺钟向或逆钟向）；（3）膈肌抬高或降低。aVR导联受影响最小。

   
   
    对窦性心律的判定意义：（1）PI、PII直立并非是窦性心律的必需条件：①左房负荷重时PII可以双向或倒置，②右房负荷重时PI可倒置；（2）aVR导联P波倒置是必需的，并结合V5、V6导联P波直立佐证更为可靠。
    一、在心肌缺血/梗死中的应用
    1. 急性右心室梗死
    aVR导联ST段抬高，排除右束支传导阻滞，应首先考虑是否有急性右心室梗死。需加做V3R-V5R导联。
    2. 预测左主干和前降支开口病变
    Yamaji研究发现，88%左主干病变患者的aVR导联ST段明显抬高，43%前降支近端病变也可出现。
    前壁梗死伴STaVR抬高的定位：（1）ST aVR↑＞ST V1↑，左主干（常伴I、II、V5-6 ST↓）——敏感性80%，特异性80%；（2）ST aVR↑＜ST V1↑，LAD近端——敏感性43%，特异性95%。

   
    图 冠脉造影示前降支近端病变
    3. LCX病变引起的下壁心肌梗死
    下壁心肌梗死时约20%由回旋支病变引起。既往心电图无能力区分，常笼统认为右冠脉病变。当II、III、aVF导联ST段抬高：（1）伴ST aVR↑，罪犯动脉通常为左回旋支；（2）不伴ST aVR↑，罪犯动脉通常为右冠状动脉。
    4. 判断急性心梗患者的预后
    2001年Kosuge在J Am Heart报道，研究了105例前壁心梗6小时成功再灌注的病例，ST aVR↓对左室功能障碍和梗死范围有较大预测价值。
    ST aVR↑或↓——梗死面积大，预后差：
   （1）ST aVR↑伴前壁心梗——左主干或LAD近端堵塞；
   （2）ST aVR↑伴I、II、V5、V6导联ST↓——左主干或三支病变；
   （3）ST aVR↓伴前壁心梗——梗死面积大，住院心衰发生率高，预后不良；
   （4）ST aVR↓伴下壁心梗——梗死面积大，预后差。
    aVR导联ST段改变的可能机制：aVR导联可捕获心脏右上方的电活动；左主干急性闭塞通过影响间隔支血流引起室间隔底部缺血表现为aVR导联ST段抬高；左主干急性闭塞通常也可通过影响LCX血流导致后壁缺血，后壁缺血的电活动使左主干闭塞时V1导联ST段抬高程度低于前降支闭塞时V1导联ST段抬高程度。
    二、在肺栓塞诊断中的价值
    研究表明，aVR导联R波振幅增高的动态改变对诊断肺栓塞有较高的敏感性和特异性。R波振幅与肺动脉压呈正相关，肺栓塞时肺动脉突然栓塞导致肺动脉骤增、右室负荷迅速增加伴右心扩张，致额面QRS向量向右、向前增大。投影在肢体导联上轴上，表现为aVR导联R波振幅增大，可伴ST段抬高。与其他导联相比，所受干扰因素少，能较准确地反映肺动脉压的变化。如结合其他心电图改变、病史、临床症状，有助于即使做出临床诊断，避免延误诊治。
    
    图 正常心电图
    
    图 肺栓塞心电图
    三、在急性心包炎诊断中的价值
    急性心包炎的诊断过去只重视ST段偏移，近年认为急性心包炎PR段偏移具有重要的临床意义。
    急性心包炎损伤的ST向量指向左、下、前，故除了aVR、V1导联ST段下移外，其余导联ST段均抬高。由于额面ST向量指向II导联，故II导联抬高最明显，III导联接近等电位线。而损伤的PR向量与ST向量恰好相反，指向右、上、后，故aVR导联PR段抬高，余多数导联PR段压低。

   
    四、在心律失常诊断中的应用
    1. 预测恶性心律失常
    Watson等对肥厚型心肌病的患者研究表明，aVR导联的形态对预测恶性心律失常有重要价值。当患者aVR导联明显的正向R波（R波振幅＞3mm）伴心前导联R波递增不良或R波缺失时，电生理检查可诱发出VT/VF。
    2. 室速起源点判断
    Kamakura等研究表明：aVR导联QRS波振幅（绝对值）大于aVL导联时，室速起源点多位于右室流出道后侧方；aVR导联QRS波振幅（绝对值）小于aVL导联时，室速起源点多位于右室流出道前方。
    Kuchar等对心梗后左心室起源的室速的体表心电图特征进行研究：起源于左心室心底部者，aVR及V4导联QRS波群多为负向；起源于心尖部者，aVR及V4导联QRS波群多为正向。
    3. 在PSVT中的应用
    aVR导联中逆行P波为直立时常为AVRT或AVNRT，倒立时可能是起源于界脊的局灶性右心房心动过速。在窄QRS波心动过速中，aVR导联ST段抬高的幅度、形态及持续时间是AVRT的独立预测因素。
    
   
 

    4. 鉴别宽QRS波心动过速的新流程
    房室分离存在；
    如果aVR导联出现R波；
    符合类束支传导阻滞；
    Vi/Vt≤1，诊断室速，Vi/Vt＞1，诊断室上速；
    aVR起始呈r或q，间期＞40ms；
    aVR下降支有顿挫。